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( Informe Amistoso de Accidente )

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Informe Amistoso de Accidente

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Datos del Accidente

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Datos del policia que investigó o a quien se le informó del accidente
INSTRUCCIONES
Represente el accidente utilizando figuras como las que se muestran abajo para identificar los vehículos 1 y 2, Use flechas (→) para indicar las direcciones en que transitaban. Incluya señales de transito y nombre de las calles. Identifique con flechas (→) el punto de impacto en cada vehiculo. (Vea ejemplo al dorso)
Mapa Mapa
Mapa
Datos del Vehículo 1

Mapa


Datos del Vehículo 2

Mapa



El contenido de este Informe no implica reconocimiento de responsabilidades de las partes involucradas en el accidente, sino una correcta recopilación de información que facilitara la tramitación de las reclamaciones que puedan hacerse como resultado de este accidente. No discuta el contenido de este Informe excepto con un funcionario, empleado o representante de su asegurador. Cualquier persona que a sabiendas y que con la intención de defraudar, presente información falsa en una solicitud de seguro, o que presentare, ayudare o hiciere presentar una reclamación fraudulenta para el pago de una perdida u otro beneficio, presentare más de una reclamación por un mismo daño o perdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, será sancionado, por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil (5,000) dólares, ni mayor de diez mil (10,000) dólares o pena de reclusión por termino fijo de tres (3) años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años, de mediar circunstancias atenuantes podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años.
Firma Dueño Vehículo 1
Fecha
Firma Dueño Vehículo 2
Fecha

Importante: Se le enviara copia al correo electrónico (email) de esta solicitud diligenciada y nos comunicaremos con usted a la mayor brevedad.

(Informe Amistoso de Accidente de Auto en PDF)

Si desea, imprima este documento en blanco y llenar a mano su reclamación, enviandola a servicioalcliente@segurospr.com