Fecha
Hora
Lugar
Carretera
Kilometro
Barrio
Municipio
N° Vehículos involucrados
Datos del policia que investigó o a quien se le informó del accidente
Nombre del Policía
Apellidos del Policía
Número de Placa
Cuartel
Número de Querella:
INSTRUCCIONES
Represente el accidente utilizando figuras como las que se muestran abajo para identificar los vehículos 1 y 2, Use flechas (→) para indicar las direcciones en que transitaban. Incluya señales de transito y nombre de las calles. Identifique con flechas (→) el punto de impacto en cada vehiculo. (Vea ejemplo al dorso)
Datos del Vehículo 1
Nombre del dueño
Apellido del dueño
Edad
Sexo
Licencia
Estado que emite la Lic. Si no es PR:
Número de Seguro Social:
Urbanización, Barrio, Edificio o Apartado Postal
Num. Casa o Apartamento, Calle o Avenida:
Pueblo
Codigo Postal
Tel. Residencia
Tel. Trabajo
Tel. Celular
Nombre de la compañia de seguros que lo Cubre
Número de Póliza
Nombre del Conductor
Apellido del Conductor
Edad
Sexo
Número de Licencia
Estado que emite la Lic. Si no es PR:
Número de Seguro Social
Urbanización, Barrio, Edificio o Apartado Postal:
Num. Casa o Apartamento, Calle o Avenida:
Pueblo
Código Postal
Tel. Residencia
Tel. Trabajo
Tel. Celular
Fecha pago Marbete
Fecha vencimiento Marbete
Número de poliza
Marca
Modelo
Año
Color
Número de Tablilla
Millaje
Número de Motor o Serie (VIN)
Número de Registro
Reclamación Num. (Uso Asegurador)
Describa el accidente y los daños sufridos por el vehículo 1, e incluya otros comentarios:
Datos del Vehículo 2
Nombre del dueño
Apellido del dueño
Edad
Sexo
Licencia
Estado que emite la Lic. Si no es PR
Número de Seguro Social
Urbanización, Barrio, Edificio o Apartado Postal
Num. Casa o Apartamento, Calle o Avenida
Pueblo
Codfgo Postal
Tel. Residencia
Tel. Trabajo
Tel. Celular
Nombre de la compañia de seguros que lo Cubre
Nombre del Conductor
Apellido del Conductor
Edad
Sexo
Numero de Licencia
Estado que emite la Lic. Si no es PR
Número de Seguro Social
Urbanización, Barrio, Edificio o Apartado Postal
Num. Casa o Apartamento, Calle o Avenida
Pueblo
Código Postal
Tel. Residencia
Tel. Trabajo
Tel. Celular
Fecha pago Marbete
Fecha vencimiento Marbete
Número de Póliza
Marca
Modelo
Año
Color
Número de Tablilla
Millaje
Número de Motor o Serie (VIN)
Número de Registro
Reclamación Num. (Uso Asegurador)
Comentarios
El contenido de este Informe no implica reconocimiento de responsabilidades de las partes involucradas en el accidente, sino una correcta recopilación de información que facilitara la tramitación de las reclamaciones que puedan hacerse como resultado de este accidente. No discuta el contenido de este Informe excepto con un funcionario, empleado o representante de su asegurador. Cualquier persona que a sabiendas y que con la intención de defraudar, presente información falsa en una solicitud de seguro, o que presentare, ayudare o hiciere presentar una reclamación fraudulenta para el pago de una perdida u otro beneficio, presentare más de una reclamación por un mismo daño o perdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, será sancionado, por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil (5,000) dólares, ni mayor de diez mil (10,000) dólares o pena de reclusión por termino fijo de tres (3) años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años, de mediar circunstancias atenuantes podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años.
Nombre y Apellidos del Asegurado Principal
Persona de Contacto
Correo Electrónico (E-mail)
Teléfono
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